INSCHRIJVINGSFORMULIER

CORSICARALLY

ZONDAG 25/05/25 - ZATERDAG 31/05/25

 

Gelieve hieronder alle informatie op te geven om uw inschrijving goed te kunnen verwerken.

 

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Gelieve adres in te geven a.u.b.

Gelieve een geldig e-mail adres in te geven a.u.b.

Gelieve een geldig GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Gelieve adres in te geven a.u.b.

Gelieve geldig e-mailadres in te geven a.u.b.

Gelieve GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Gelieve uw keuze mee te delen a.u.b. (minstens basispakket)

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

 

Gelieve het voorschot van EUR 1.500 op het totale inschrijvingsgeld te willen storten op bankrekeningnummer BE86 0018 5224 9150 ten name van Roadworx Rallies B.V., Frans Birontlaan 8, 2600 Berchem, onder vermelding van "Corsicarally" + naam van de piloot. Na ontvangst van de betaling bevestigen wij u graag uw deelname.

 

Kies één van deze mogelijkheden a.u.b.

In geval van facturatie aan een andere bestemmeling, gelieve hieronder de facturatiegegevens in te vullen a.u.b.

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Kies één van beide mogelijkheden a.u.b.