Roadworx - Home

INSCHRIJVINGSFORMULIER

CORSICARALLY

ZONDAG 25/05/25 - ZATERDAG 31/05/25

Gelieve hieronder alle informatie op te geven om uw inschrijving goed te kunnen verwerken.

Voornaam van de piloot *

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Achternaam van de piloot *

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Adres van de piloot (straat, nr, postcode, gemeente) *

Gelieve adres in te geven a.u.b.

E-mailadres van de piloot *

Gelieve een geldig e-mail adres in te geven a.u.b.

GSM- of telefoonnummer van de piloot *

Gelieve een geldig GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Voornaam van de navigator *

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Achternaam van de navigator *

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Adres van de navigator (straat, nr, postcode, gemeente) *

Gelieve adres in te geven a.u.b.

E-mailadres van de navigator *

Gelieve geldig e-mailadres in te geven a.u.b.

GSM- of telefoonnummer van de navigator *

Gelieve GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Merk en type van de wagen

Bouwjaar van de wagen

Nummerplaat van de wagen

Wij schrijven in voor *

basispakket @ EUR 4.490 per wagen (2 personen) optie : 6 overnachtingen in 2 kamers "single use" @ EUR 1.750 per wagen Gelieve uw keuze mee te delen a.u.b. (minstens basispakket)

Wij kiezen voor *

dubbele kamer (1 dubbel bed) twin kamer (2 aparte bedden) Ongeldige invoer

Wij zijn geïnteresseerd in georganiseerd transport *

janee Ongeldige invoer

Gelieve het voorschot van EUR 1.500 op het totale inschrijvingsgeld te willen storten op bankrekeningnummer BE86 0018 5224 9150 ten name van Roadworx Rallies B.V., Frans Birontlaan 8, 2600 Berchem, onder vermelding van "Corsicarally" + naam van de piloot. Na ontvangst van de betaling bevestigen wij u graag uw deelname.

Voor deze pakketreis ontvangt u van ons een factuur. Gelieve hieronder de bestemmeling aan te duiden a.u.b. *

pilootnavigatorandere bestemmeling Kies één van deze mogelijkheden a.u.b.

In geval van facturatie aan een andere bestemmeling, gelieve hieronder de facturatiegegevens in te vullen a.u.b.

Bestemmeling van de factuur

Invalid Input

Facturatieadres (straat, nr, postcode, gemeente)

Invalid Input

B.T.W.-nummer

Invalid Input

Bijkomende opmerkingen

U geeft Roadworx Rallies B.V. toestemming om uw GSM-nummer te gebruiken om u voor of tijdens de rally informatieve text- of WhatsApp-berichten te sturen (in geval van omleidingen, noodgevallen, etc.) *

janee Kies één van beide mogelijkheden a.u.b.