INSCHRIJVING

COSTA-VERDERALLY

ZONDAG 20/06/27 - ZATERDAG 26/06/27

 

Gelieve hieronder alle informatie op te geven om uw inschrijving goed te kunnen verwerken.

 

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Gelieve adres in te geven a.u.b.

Gelieve een geldig e-mail adres in te geven a.u.b.

Gelieve een geldig GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Gelieve adres in te geven a.u.b.

Gelieve geldig e-mailadres in te geven a.u.b.

Gelieve GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Wij schrijven in voor *
Wij schrijven in voor
Gelieve uw keuze mee te delen a.u.b. (minstens basispakket)

In het basispakket kiezen wij voor
In het basispakket kiezen wij voor
Ongeldige invoer

 

Gelieve het voorschot van EUR 1.500 op het totale inschrijvingsgeld te willen storten op bankrekeningnummer BE86 0018 5224 9150 ten name van Roadworx Rallies B.V., Frans Birontlaan 8, 2600 Berchem, onder vermelding van "Costa Verde" + naam van de piloot. Na ontvangst van de betaling bevestigen wij u graag uw deelname.

 

Voor deze pakketreis ontvangt u van ons een factuur. Gelieve hieronder de bestemmeling aan te duiden a.u.b. *
Voor deze pakketreis ontvangt u van ons een factuur. Gelieve hieronder de bestemmeling aan te duiden a.u.b.
Kies één van deze mogelijkheden a.u.b.

In geval van facturatie aan een andere bestemmeling, gelieve hieronder de facturatiegegevens in te vullen a.u.b.

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

U geeft Roadworx Rallies B.V. toestemming om uw GSM-nummer te gebruiken om u voor of tijdens de rally informatieve text- of WhatsApp-berichten te sturen (in geval van omleidingen, noodgevallen, etc.) *
U geeft Roadworx Rallies B.V. toestemming om uw GSM-nummer te gebruiken om u voor of tijdens de rally informatieve text- of WhatsApp-berichten te sturen (in geval van omleidingen, noodgevallen, etc.)
Kies één van beide mogelijkheden a.u.b.